ご祈祷お申し込み書
 

日　時

 ご祈祷希望日時 時刻
ご住所 〒 -

連絡先（電話番号） - -

氏　名		  

ふりがな

氏　　 名

メール
願　旨 ※いずれか該当する箇所にチェックを入れてください。交通安全の場合は車のナンバーを記入してください。
(車のナンバー ）
厄　除 ※数え年で書いてください。該当箇所にチェックを入れてください。
初　宮
七五三
 父　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 母

ふりがな　 　　　ふりがな　

氏　　　名 　　　　氏　　　名

 お子さん氏名 （ふりがな）

生年月日 　　性別

 安　産  予定日　　　　
 祈祷料  
 連絡欄